Pagrindinė koncepcija
Parenteralinis maitinimas (PN) – tai intraveninis maisto tiekimas kaip maistinė pagalba prieš ir po operacijos, taip pat kritinės būklės pacientams. Visas maistas tiekiamas parenteraliai, vadinamas visaverčiu parenteriniu maitinimu (TPN). Parenteralinio maitinimo būdai apima periferinį intraveninį maitinimą ir centrinį intraveninį maitinimą. Parenteralinis maitinimas (PN) – tai pacientams reikalingų maistinių medžiagų, įskaitant kalorijas (angliavandenius, riebalų emulsijas), nepakeičiamas ir nepakeičiamas aminorūgštis, vitaminus, elektrolitus ir mikroelementus, tiekimas į veną. Parenteralinis maitinimas skirstomas į visavertį parenteralinį maitinimą ir dalinį papildomą parenteralinį maitinimą. Tikslas – padėti pacientams palaikyti mitybos būklę, skatinti svorio augimą ir žaizdų gijimą net tada, kai jie negali normaliai maitintis, o maži vaikai galėtų toliau augti ir vystytis. Intraveninės infuzijos būdai ir infuzijos metodai yra būtinos parenteralinio maitinimo garantijos.
Indikacijos
Pagrindinės parenteralinės mitybos indikacijos yra tie, kuriems sutrikusi virškinimo trakto funkcija ar nepakankamumas, įskaitant tuos, kuriems reikalinga parenteralinė mityba namuose.
Reikšmingas poveikis
1. Virškinimo trakto obstrukcija
2. Virškinimo trakto absorbcijos sutrikimas: ① Trumposios žarnos sindromas: plati plonosios žarnos rezekcija >70%~80%; ② Plonosios žarnos liga: imuninės sistemos liga, žarnyno išemija, daugybinės žarnyno fistulės; ③ Radiacinis enteritas, ④ Stiprus viduriavimas, sunkiai gydomas vėmimas dėl lytinio akto > 7 dienas.
3. Sunkus pankreatitas: pirmoji infuzija šokui arba MODS palengvinti, kai gyvybiniai požymiai stabilizuojasi, jei žarnyno paralyžius nepašalinamas ir enterinis maitinimas visiškai toleruojamas, skiriama parenteralinė mityba.
4. Didelė katabolinė būsena: dideli nudegimai, sunkūs sudėtiniai sužalojimai, infekcijos ir kt.
5. Sunkus mitybos sutrikimas: Baltymų ir kalorijų trūkumas, dėl kurio trūksta mitybos, dažnai pasireiškia virškinimo trakto sutrikimai ir negalima toleruoti enterinio maitinimo.
Palaikymas galioja
1. Didelės apimties operacijos ir traumos perioperacinis laikotarpis: Mityba neturi reikšmingo poveikio pacientams, kurių mitybos būklė gera. Priešingai, ji gali padidinti infekcijų komplikacijas, tačiau gali sumažinti pooperacines komplikacijas pacientams, sergantiems sunkia nepakankama mityba. Labai nepakankamai maitinamiems pacientams reikalinga mityba 7–10 dienų prieš operaciją; tiems, kuriems virškinimo trakto funkcija, kaip manoma, neatsigaus per 5–7 dienas po didelės apimties operacijos, parenterinė mityba turėtų būti pradėta per 48 valandas po operacijos, kol pacientas galės gauti tinkamą mitybą. Enterinis maitinimas arba maisto vartojimas.
2. Enterokutaninės fistulės: kontroliuojant infekciją ir tinkamai drenažuojant, mityba gali padėti daugiau nei pusei enterokutaninių fistulių užgyti savaime, o chirurginė intervencija tapo paskutiniu gydymo būdu. Parenterinė mityba gali sumažinti virškinimo trakto skysčių sekreciją ir fistulės tekėjimą, o tai naudinga kontroliuojant infekciją, gerinant mitybos būklę, didinant išgijimo greitį ir mažinant chirurgines komplikacijas bei mirtingumą.
3. Uždegiminės žarnyno ligos: Krono liga, opinis kolitas, žarnyno tuberkuliozė ir kitos ligos, kurių metu liga yra aktyvioje stadijoje arba yra komplikuota pilvo abscesu, žarnyno fistule, žarnyno nepraeinamumu ir kraujavimu ir kt., todėl parenteralinė mityba yra svarbus gydymo metodas. Ji gali palengvinti simptomus, pagerinti mitybą, pailsinti žarnyną ir palengvinti žarnyno gleivinės atsistatymą.
4. Labai išsekę pacientai, sergantys navikais: Pacientams, kurių kūno svoris sumažėjo ≥ 10 % (normalus kūno svoris), parenteralinė arba enteralinė mityba turėtų būti teikiama 7–10 dienų prieš operaciją, kol bus pradėtas enteralinis maitinimas arba po operacijos bus grįžta prie valgymo.
5. Svarbių organų nepakankamumas:
① Kepenų nepakankamumas: pacientams, sergantiems kepenų ciroze, dėl nepakankamo maisto suvartojimo yra neigiama mitybos pusiausvyra. Perioperaciniu kepenų cirozės ar kepenų naviko, kepenų encefalopatijos laikotarpiu ir 1–2 savaites po kepenų transplantacijos tiems, kurie negali valgyti ar gauti enterinio maitinimo, turėtų būti skiriama parenterinė mityba.
② Inkstų nepakankamumas: ūminė katabolinė liga (infekcija, trauma ar daugelio organų nepakankamumas) kartu su ūminiu inkstų nepakankamumu, lėtiniu inkstų nepakankamumu sergantys dializuojami pacientai, kurių mityba nepakankama ir kuriems reikalinga parenterinė mityba, nes jie negali valgyti ar gauti enterinio maitinimo. Dializės metu dėl lėtinio inkstų nepakankamumo parenteralinis mitybos mišinys gali būti infuzuojamas intraveninės kraujo transfuzijos metu.
③ Širdies ir plaučių nepakankamumas: dažnai derinamas su mišriu baltymų ir energijos nepakankamumu. Enterinis maitinimas pagerina klinikinę būklę ir virškinimo trakto funkciją sergant lėtine obstrukcine plaučių liga (LOPL) ir gali būti naudingas pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu (trūksta įrodymų). Idealus gliukozės ir riebalų santykis LOPL sergantiems pacientams dar nenustatytas, tačiau reikėtų padidinti riebalų santykį, kontroliuoti bendrą gliukozės kiekį ir infuzijos greitį, tiekti baltymų arba aminorūgščių (bent 1 g/kg per parą), o pacientams, sergantiems kritine plaučių liga, vartoti pakankamai glutamino. Tai naudinga alveolių endotelio ir su žarnynu susijusio limfoidinio audinio apsaugai bei plaučių komplikacijų mažinimui. ④ Uždegiminė lipni žarnyno obstrukcija: 4–6 savaičių perioperacinė parenterinė mityba yra naudinga žarnyno funkcijos atsigavimui ir obstrukcijos palengvinimui.
Kontraindikacijos
1. Tie, kurių virškinimo trakto funkcija normali, prisitaiko prie enterinio maitinimo arba virškinimo trakto funkcija atsigauna per 5 dienas.
2. Nepagydomi, be išgyvenimo vilties, mirštantys arba negrįžtamos komos pacientai.
3. Tie, kuriems reikalinga skubi operacija ir kurie negali įgyvendinti mitybos paramos prieš operaciją.
4. Reikia kontroliuoti širdies ir kraujagyslių sistemos funkciją arba sunkius medžiagų apykaitos sutrikimus.
Mitybos kelias
Tinkamo parenteralinio maitinimo būdo pasirinkimas priklauso nuo tokių veiksnių kaip paciento kraujagyslių punkcijos istorija, venų anatomija, krešėjimo būsena, numatoma parenteralinio maitinimo trukmė, priežiūros aplinka (hospitalizuota ar ne) ir pagrindinės ligos pobūdis. Stacionariniams pacientams dažniausiai pasirenkama trumpalaikė periferinės venos arba centrinės venos intubacija; ilgalaikiam gydymui pacientams, gydomiems ne ligoninėje, dažniausiai naudojama periferinės venos arba centrinės venos intubacija arba poodinės infuzijos dėžutės.
1. Periferinis intraveninis parenteralinis maitinimas
Indikacijos: ① Trumpalaikis parenterinis maitinimas (<2 savaitės), kai maistinių medžiagų tirpalo osmosinis slėgis mažesnis nei 1200 mOsm/LH2O; ② Centrinio veninio kateterio įvedimo kontraindikacijos arba neįmanoma; ③ Kateterio infekcija arba sepsis.
Privalumai ir trūkumai: šis metodas yra paprastas ir lengvai įgyvendinamas, gali padėti išvengti su centrinės venos kateterizacija susijusių komplikacijų (mechaninių, infekcinių), be to, lengva anksti nustatyti flebito atsiradimą. Trūkumas yra tas, kad infuzijos osmosinis slėgis neturėtų būti per didelis, todėl reikia pakartotinės punkcijos, o tai padidina flebito riziką. Todėl jis netinka ilgalaikiam vartojimui.
2. Parenterinis maitinimas per centrinę veną
(1) Indikacijos: parenteralinė mityba ilgiau nei 2 savaites ir maistinių medžiagų tirpalo osmosinis slėgis didesnis nei 1200 mOsm/LH2O.
(2) Kateterizacijos būdas: per vidinę jungo veną, poraktinę veną arba viršutinės galūnės periferinę veną į viršutinę tuščiąją veną.
Privalumai ir trūkumai: poraktinės venos kateterį lengva perkelti ir prižiūrėti, o pagrindinė komplikacija yra pneumotoraksas. Kateterizacija per vidinę jungo veną apribojo jungo judėjimą ir tvarsčių uždėjimą, todėl šiek tiek dažniau pasitaikė vietinės hematomos, arterijų pažeidimo ir kateterio infekcijos komplikacijų. Periferinės venos ir centrinės venos kateterizacija (PICC): brangioji vena yra platesnė ir lengviau įvedama nei galvos vena, todėl galima išvengti rimtų komplikacijų, tokių kaip pneumotoraksas, tačiau padidėja tromboflebito ir intubacijos išnirimo dažnis bei operacijos sudėtingumas. Netinkami parenteralinio maitinimo būdai yra išorinė jungo vena ir šlaunikaulio vena. Pirmuoju atveju didelis neteisingo įstūmimo dažnis, o antruoju – didelis infekcinių komplikacijų dažnis.
3. Infuzija su poodiniu kateteriu per centrinį veninį kateterį.
Mitybos sistema
1. Įvairių sistemų parenterinis maitinimas (kelių buteliukų serijiniai, „viskas viename“ ir diafragminiai maišeliai):
①Nuoseklus perdavimas keliais buteliais: per „trijų krypčių“ arba Y formos infuzinį vamzdelį galima sumaišyti ir nuosekliai perduoti kelis maistinių medžiagų tirpalo butelius. Nors tai paprasta ir lengva įdiegti, ji turi daug trūkumų ir neturėtų būti rekomenduojama.
②Visiškas maistinių medžiagų tirpalas (TNA) arba viskas viename (AIl-in-One): Aseptinė viso maistinių medžiagų tirpalo maišymo technologija yra sujungti visus parenteralinės mitybos ingredientus (gliukozę, riebalų emulsiją, aminorūgštis, elektrolitus, vitaminus ir mikroelementus) maišelyje ir tada infuzuoti. Šis metodas leidžia patogiau tiekti parenteralinę mitybą, o vienalaikis įvairių maistinių medžiagų tiekimas yra labiau pagrįstas anabolizmui. Apdaila Kadangi riebaluose tirpus polivinilchlorido (PVC) maišelių plastifikatorius gali sukelti tam tikras toksines reakcijas, šiuo metu polivinilacetatas (EVA) yra naudojamas kaip pagrindinė parenteralinės mitybos maišelių žaliava. Siekiant užtikrinti kiekvieno TNA tirpalo komponento stabilumą, paruošimas turėtų būti atliekamas nurodyta tvarka (daugiau informacijos žr. 5 skyriuje).
③ Diafragmos maišelis: Pastaraisiais metais parenteralinio maitinimo tirpalo maišelių gamyboje buvo naudojamos naujos technologijos ir naujos medžiagos – plastikas (polietileno/polipropileno polimeras). Naujas pilnas maistinių medžiagų tirpalo produktas (dviejų kamerų maišelis, trijų kamerų maišelis) gali būti laikomas kambario temperatūroje 24 mėnesius, išvengiant ligoninėje paruošto maistinių medžiagų tirpalo taršos problemos. Jį galima saugiau ir patogiau naudoti parenteraliniam maitinimo infuziniam būdui per centrinę arba periferinę veną pacientams, turintiems skirtingus mitybos poreikius. Trūkumas yra tas, kad negalima individualizuoti formulės.
2. Parenteralinio maitinimo tirpalo sudėtis
Atsižvelgiant į paciento mitybos poreikius ir medžiagų apykaitos pajėgumą, sudaryti maisto preparatų sudėtį.
3. Speciali parenteralinio maitinimo matrica
Šiuolaikinėje klinikinėje mityboje naudojamos naujos priemonės, skirtos dar labiau pagerinti maistinių medžiagų formules, siekiant pagerinti pacientų toleravimą. Siekiant patenkinti mitybos terapijos poreikius, specialiems pacientams teikiami specialūs mitybos substratai, siekiant pagerinti paciento imuninę funkciją, žarnyno barjerinę funkciją ir organizmo antioksidacinį pajėgumą. Nauji specialūs mitybos preparatai yra šie:
1. Riebalų emulsija: įskaitant struktūrizuotą riebalų emulsiją, ilgos grandinės, vidutinės grandinės riebalų emulsiją ir riebalų emulsiją, kurioje gausu omega-3 riebalų rūgščių ir kt.
②Aminorūgščių preparatai: įskaitant argininą, glutamino dipeptidą ir tauriną.
4-2-1 lentelė. Chirurginių pacientų energijos ir baltymų poreikis.
Paciento būklė energija Kcal/(kg.d.) baltymai g/(kg.d.) NPC: N
Normalus-vidutinis mitybos sutrikimas 20~250,6~1,0150:1
Vidutinis įtempis 25~301,0~1,5120:1
Didelis metabolinis stresas 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Deginimas 35~40 2,0~2,5 90~120:1
NPC: N nebaltyminių kalorijų ir azoto santykis
Parenterinė mityba sergant lėtinėmis kepenų ligomis ir po kepenų transplantacijos
Nebaltyminė energija Kcal/(kg.d) baltymų arba aminorūgščių g/(kg.d)
Kompensuota cirozė 25~35 0,6~1,2
Dekompensuota cirozė 25–35 1,0
Kepenų encefalopatija 25–35 0,5–1,0 (padidinkite šakotosios grandinės aminorūgščių santykį)
25~351,0~1,5 po kepenų transplantacijos
Klausimai, į kuriuos reikia atkreipti dėmesį: Paprastai pirmenybė teikiama peroraliniam arba enteriniam maitinimui; jei jis netoleruojamas, naudojamas parenterinis maitinimas: energiją sudaro gliukozė [2 g/(kg.d.)] ir vidutinės ilgos grandinės riebalų emulsija [1 g/(kg.d.)], riebalai sudaro 35–50 % kalorijų; azoto šaltinis yra sudėtinės aminorūgštys, o kepenų encefalopatija padidina šakotos grandinės aminorūgščių dalį.
Parenterinė mityba esant ūminei katabolinei ligai, komplikuotai su ūminiu inkstų nepakankamumu
Nebaltyminė energija Kcal/(kg.d) baltymų arba aminorūgščių g/(kg.d)
20~300,8~1,21,2~1,5 (kasdien dializuojami pacientai)
Klausimai, į kuriuos reikia atkreipti dėmesį: Paprastai pirmenybė teikiama peroraliniam arba enteriniam maitinimui; jei jis netoleruojamas, naudojamas parenterinis maitinimas: energiją sudaro gliukozė [3–5 g/(kg/d)] ir riebalų emulsija [0,8–1,0 g/(kg/d)]; sveikų žmonių nepakeičiamos aminorūgštys (tirozinas, argininas, cisteinas, serinas) šiuo metu tampa sąlyginai nepakeičiamomis aminorūgštimis. Reikėtų stebėti cukraus kiekį kraujyje ir trigliceridų kiekį.
4-2-4 lentelė. Rekomenduojamas parenteralinės mitybos kiekis per dieną.
Energinė vertė 20–30 kcal/(kg per dieną) [Vandens tiekimas 1–1,5 ml / 1 kcal/(kg per dieną)]
Gliukozė 2~4 g/(kg per dieną) Riebalai 1~1,5 g/(kg per dieną)
Azoto kiekis 0,1–0,25 g/(kg/d) Aminorūgštys 0,6–1,5 g/(kg/d)
Elektrolitai (vidutinis paros poreikis suaugusiesiems parenteraliniam maitinimui) Natris 80~100 mmol Kalis 60~150 mmol Chloras 80~100 mmol Kalcis 5~10 mmol Magnis 8~12 mmol Fosforas 10~30 mmol
Riebaluose tirpūs vitaminai: A2500 TVD100 TVU10mgK110mg
Vandenyje tirpūs vitaminai: B13 mg, B23,6 mg, B64 mg, B125 μg
Pantoteno rūgštis 15 mg, niacinamidas 40 mg, folio rūgštis 400 µg, 100 mg
Mikroelementai: varis 0,3 mg jodo 131 µg cinko 3,2 mg seleno 30–60 µg
Molibdenas 19 µg Manganas 0,2–0,3 mg Chromas 10–20 µg Geležis 1,2 mg
Įrašo laikas: 2022 m. rugpjūčio 19 d.