Parenterinė mityba / visa parenterinė mityba (TPN)

Parenterinė mityba / visa parenterinė mityba (TPN)

Parenterinė mityba / visa parenterinė mityba (TPN)

Pagrindinė koncepcija
Parenteralinis maitinimas (PN) – tai maitinimo į veną tiekimas kaip mitybos palaikymas prieš ir po operacijos bei kritinės būklės pacientams.Visa mityba tiekiama parenteriniu būdu, vadinama visa parenterine mityba (TPN).Parenterinės mitybos būdai apima periferinę intraveninę mitybą ir centrinę intraveninę mitybą.Parenteralinė mityba (PN) – tai pacientams reikalingų maistinių medžiagų, įskaitant kalorijas (angliavandenius, riebalų emulsijas), esmines ir nepakeičiamas aminorūgštis, vitaminus, elektrolitus ir mikroelementus, tiekimas į veną.Parenterinė mityba skirstoma į visavertę parenterinę mitybą ir dalinę papildomą parenterinę mitybą.Tikslas yra suteikti pacientams galimybę išlaikyti mitybos būklę, priaugti svorio ir gyti žaizdoms net tada, kai jie negali normaliai maitintis, o maži vaikai galėtų toliau augti ir vystytis.Intraveninės infuzijos būdai ir infuzijos metodai yra būtinos parenterinės mitybos garantijos.

Indikacijos

Pagrindinės parenterinės mitybos indikacijos yra tiems, kuriems yra virškinimo trakto disfunkcija arba nepakankamumas, įskaitant tuos, kuriems reikalinga parenterinė mityba namuose.
Reikšmingas poveikis
1. Virškinimo trakto nepraeinamumas
2. Virškinimo trakto absorbcijos disfunkcija: ① Trumposios žarnos sindromas: plati plonosios žarnos rezekcija >70%~80%;② Plonosios žarnos liga: imuninės sistemos liga, žarnyno išemija, daugybinės žarnyno fistulės;③ Radiacinis enteritas, ④ Sunkus viduriavimas, sunkiai įveikiamas Seksualinis vėmimas > 7 dienos.
3. Sunkus pankreatitas: pirmoji infuzija, skirta gelbėti nuo šoko ar MODS, kai gyvybiniai rodikliai yra stabilūs, jei žarnyno paralyžius nepašalinamas ir enterinis maitinimas negali būti visiškai toleruojamas, tai yra parenterinio maitinimo indikacija.
4. Aukšta katabolinė būsena: dideli nudegimai, sunkūs sudėtiniai sužalojimai, infekcijos ir kt.
5. Sunki mitybos nepakankamumas. Baltymų ir kalorijų trūkumas dažnai lydi virškinimo trakto disfunkciją ir negali toleruoti enterinės mitybos.
Parama galioja
1. Pooperacinis didelių operacijų ir traumų laikotarpis. Mityba neturi reikšmingos įtakos pacientams, kurių mitybos būklė yra gera.Priešingai, tai gali padidinti infekcinių komplikacijų, bet gali sumažinti pooperacines komplikacijas pacientams, kuriems yra sunkus mitybos nepakankamumas.Smarkiai prastai maitinamiems pacientams reikia mitybos palaikymo 7-10 dienų prieš operaciją;tiems, kuriems per 5–7 dienas po didelės operacijos virškinamojo trakto funkcijos neatsigaus, parenterinė mityba turėtų būti pradėta teikti per 48 valandas po operacijos, kol pacientas galės tinkamai maitintis.Enteralinė mityba arba maisto vartojimas.
2. Enterokutaninės fistulės: Esant infekcijos kontrolei ir tinkamam ir tinkamam drenažui, daugiau nei pusė enterokutaninių fistulių gali išgyti savaime, o galutinė operacija tapo paskutiniu gydymo būdu.Parenterinė mityba gali sumažinti virškinimo trakto skysčių sekreciją ir fistulių srautą, o tai naudinga kontroliuoti infekciją, pagerinti mitybos būklę, pagerinti išgydymo greitį ir sumažinti chirurginių komplikacijų bei mirtingumą.
3. Uždegiminės žarnyno ligos: Krono liga, opinis kolitas, žarnyno tuberkuliozė ir kiti pacientai yra aktyvios ligos stadijoje arba komplikuojasi pilvo abscesu, žarnyno fistule, žarnyno nepraeinamumu ir kraujavimu ir kt., svarbus gydymo metodas yra parenterinė mityba.Jis gali palengvinti simptomus, pagerinti mitybą, pailsinti žarnyno traktą ir palengvinti žarnyno gleivinės atkūrimą.
4. Smarkiai prastos mitybos naviku sergantiems pacientams. Pacientams, kurių kūno svoris netenka ≥ 10 % (normalus kūno svoris), parenterinė arba enterinė mityba turi būti teikiama likus 7–10 dienų iki operacijos iki enterinės mitybos arba grįžtant prie valgymo po operacijos.iki.
5. Svarbių organų nepakankamumas:
① Kepenų nepakankamumas: pacientų, sergančių kepenų ciroze, mitybos balansas yra neigiamas dėl nepakankamo maisto suvartojimo.Perioperaciniu kepenų cirozės ar kepenų naviko, hepatinės encefalopatijos periodu ir 1–2 savaites po kepenų transplantacijos negalintiems valgyti ar gauti enterinio maitinimo turėtų būti skiriama parenterinė mityba.
② Inkstų nepakankamumas: ūminė katabolinė liga (infekcija, trauma ar dauginis organų nepakankamumas) kartu su ūminiu inkstų nepakankamumu, lėtiniu inkstų nepakankamumu sergantys pacientai, kuriems atliekama dializė, netinkama mityba ir kuriems reikalinga parenterinė mityba, nes jie negali valgyti ar gauti enterinio maitinimo.Dializės dėl lėtinio inkstų nepakankamumo metu parenterinio maitinimo mišinio galima infuzuoti į veną perpilant kraują.
③ Širdies ir plaučių nepakankamumas: dažnai kartu su baltymų ir energijos mišriu netinkama mityba.Enteralinė mityba pagerina klinikinę būklę ir virškinimo trakto funkciją sergant lėtine obstrukcine plaučių liga (LOPL) ir gali būti naudinga pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu (įrodymų nėra).Idealus gliukozės ir riebalų santykis pacientams, sergantiems LOPL, dar nenustatytas, tačiau reikia padidinti riebalų santykį, kontroliuoti bendrą gliukozės kiekį ir infuzijos greitį, aprūpinti baltymais arba aminorūgštimis (mažiausiai lg/kg. d), o pacientams, sergantiems sunkia plaučių liga, reikia vartoti pakankamai glutamino.Tai naudinga apsaugoti alveolių endotelį ir su žarnyne susijusį limfoidinį audinį bei sumažinti plaučių komplikacijas.④Uždegiminis lipnus žarnyno nepraeinamumas: 4–6 savaičių trukmės parenterinės mitybos palaikymas po operacijos yra naudingas siekiant atkurti žarnyno funkciją ir palengvinti obstrukciją.

Kontraindikacijos
1. Turintiems normalią virškinamojo trakto veiklą, prisitaikantiems prie enterinės mitybos arba atsikuriantiems virškinamojo trakto funkcijai per 5 dienas.
2. Nepagydomi, be vilties išgyventi, mirštantys ar negrįžtamai komos pacientai.
3. Tie, kuriems reikalinga skubi operacija ir kurie negali įgyvendinti mitybos paramos prieš operaciją.
4. Reikia kontroliuoti širdies ir kraujagyslių veiklą arba sunkius medžiagų apykaitos sutrikimus.

Mitybos kelias
Tinkamo parenterinio maitinimo būdo parinkimas priklauso nuo tokių veiksnių kaip paciento kraujagyslių punkcijos istorija, venų anatomija, krešėjimo būklė, numatoma parenterinio maitinimo trukmė, priežiūros nustatymas (paguldytas į ligoninę ar ne) ir pagrindinės ligos pobūdis.Stacionariems pacientams dažniausiai pasirenkama trumpalaikė periferinė ar centrinė venų intubacija;ilgai gydomiems pacientams, esantiems ne ligoninėje, dažniausiai naudojama periferinė ar centrinė venų intubacija arba poodinės infuzijos dėžutės.
1. Periferinis intraveninis parenterinis maitinimo būdas
Indikacijos: ① Trumpalaikis parenterinis maitinimas (<2 savaitės), maistinių medžiagų tirpalo osmosinis slėgis mažesnis nei 1200mOsm/LH2O;② Centrinės venos kateterio kontraindikacija arba neįmanoma;③ Kateterio infekcija arba sepsis.
Privalumai ir trūkumai: Šis metodas yra paprastas ir lengvai įgyvendinamas, galima išvengti komplikacijų (mechaninių, infekcinių), susijusių su centrinės venos kateterizavimu, lengva anksti nustatyti flebito atsiradimą.Trūkumas yra tas, kad antpilo osmosinis slėgis neturi būti per didelis, todėl reikia kartoti punkciją, kuri yra linkusi į flebitą.Todėl jis netinka ilgalaikiam naudojimui.
2. Parenterinė mityba per centrinę veną
(1) Indikacijos: parenterinis maitinimas ilgiau nei 2 savaites ir maistinių medžiagų tirpalo osmosinis slėgis didesnis nei 1200 mOsm/LH2O.
(2) Kateterizavimo būdas: per vidinę jungo veną, poraktinę veną arba viršutinės galūnės periferinę veną į viršutinę tuščiąją veną.
Privalumai ir trūkumai: poraktinės venos kateterį lengva perkelti ir prižiūrėti, o pagrindinė komplikacija – pneumotoraksas.Kateterizacija per vidinę jungo veną apribojo jungo judesį ir tvarstį, o tai sukėlė šiek tiek daugiau vietinės hematomos, arterijų pažeidimo ir kateterio infekcijos komplikacijų.Periferinės venos į centrinę kateterizaciją (PICC): brangioji vena yra platesnė ir lengviau įvedama nei galvos vena, todėl galima išvengti rimtų komplikacijų, tokių kaip pneumotoraksas, tačiau tai padidina tromboflebito ir intubacijos išnirimo dažnį bei apsunkina operaciją.Netinkami parenterinio maitinimo būdai yra išorinė jungo vena ir šlaunikaulio vena.Pirmiesiems būdingas didelis netinkamo buvimo vietos rodiklis, o antrosiose - daug infekcinių komplikacijų.
3. Infuzija su poodiniu kateteriu per centrinės venos kateterį.

Mitybos sistema
1. Įvairių sistemų parenterinis maitinimas (kelių butelių serijinis, viskas viename ir diafragminiai maišeliai):
① Serijinis kelių butelių perdavimas: per „trijų krypčių“ arba Y formos infuzijos vamzdelį galima sumaišyti kelis buteliukus maistinio tirpalo ir nuosekliai perduoti.Nors tai paprasta ir lengva įgyvendinti, ji turi daug trūkumų ir dėl to nereikėtų propaguoti.
②Bendras maistinių medžiagų tirpalas (TNA) arba viskas viename (AIl-in-One): aseptinio viso maistinių medžiagų tirpalo maišymo technologija yra sujungti visas parenterinės mitybos kasdienes sudedamąsias dalis (gliukozę, riebalų emulsiją, aminorūgštis, elektrolitus, vitaminus ir pėdsakus). elementai) ) sumaišyti maišelyje ir po to infuzuoti.Šis metodas palengvina parenterinės mitybos įvedimą, o įvairių maistinių medžiagų įvedimas vienu metu yra labiau pagrįstas anabolizmui.Apdaila Kadangi polivinilchlorido (PVC) maišelių riebaluose tirpus plastifikatorius gali sukelti tam tikras toksines reakcijas, polivinilacetatas (EVA) šiuo metu naudojamas kaip pagrindinė parenterinio maitinimo maišelių žaliava.Siekiant užtikrinti kiekvieno TNA tirpalo komponento stabilumą, paruošimas turi būti atliekamas nurodyta tvarka (išsamiau žr. 5 skyrių).
③ Diafragminis maišelis: pastaraisiais metais gaminant paruoštus parenterinio maitinimo tirpalo maišelius buvo naudojamos naujos technologijos ir naujos medžiagos plastikai (polietilenas / polipropileno polimeras).Naujas pilno maistinių medžiagų tirpalo produktas (dviejų kamerų maišelis, trijų kamerų maišelis) gali būti laikomas kambario temperatūroje 24 mėnesius, išvengiant ligoninėje paruošto maistinių medžiagų tirpalo taršos problemos.Jis gali būti saugiau ir patogiau naudojamas parenterinės mitybos infuzijai per centrinę arba periferinę veną pacientams, turintiems skirtingus mitybos poreikius.Trūkumas yra tas, kad negalima pasiekti formulės individualizavimo.
2. Parenterinio maitinimo tirpalo sudėtis
Atsižvelgdami į paciento mitybos poreikius ir medžiagų apykaitos pajėgumus, suformuluokite maistinių preparatų sudėtį.
3. Speciali matrica parenteriniam maitinimui
Šiuolaikinėje klinikinėje mityboje naudojamos naujos priemonės, skirtos toliau tobulinti mitybos formules ir pagerinti pacientų toleranciją.Siekiant patenkinti mitybos terapijos poreikius, ypatingiems pacientams skiriami specialūs mitybos substratai, gerinantys paciento imuninę funkciją, gerinantys žarnyno barjerinę funkciją, gerinantys organizmo antioksidacinį pajėgumą.Nauji specialūs mitybos preparatai yra:
① Riebalų emulsija: įskaitant struktūrizuotą riebalų emulsiją, ilgos grandinės, vidutinės grandinės riebalų emulsiją ir riebalų emulsiją, kurioje gausu omega-3 riebalų rūgščių ir kt.
②Aminorūgščių preparatai: įskaitant argininą, glutamino dipeptidą ir tauriną.
4-2-1 lentelė Chirurginių pacientų energijos ir baltymų poreikis
Paciento būklės energija Kcal/(kg.d) baltymas g/(kg.d) NPC: N
Normali-vidutinė netinkama mityba 20-250,6-1,0150:1
Vidutinis įtempis 25~301,0~1,5120:1
Didelis metabolinis stresas 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Sudeginti 35–40 2,0–2,5 90–120: 1
NPC: N nebaltymų kalorijų ir azoto santykis
Parenterinės mitybos palaikymas sergant lėtinėmis kepenų ligomis ir kepenų transplantacija
Nebaltyminė energija Kcal/(kg.d) baltymas arba aminorūgštis g/(kg.d)
Kompensuota cirozė25~35 0,6~1,2
Dekompensuota cirozė 25~35 1,0
Kepenų encefalopatija 25–35 0,5–1,0 (padidinti šakotos grandinės aminorūgščių santykį)
25-351,0-1,5 po kepenų transplantacijos
Reikalai, į kuriuos reikia atkreipti dėmesį: dažniausiai pirmenybė teikiama oraliniam arba enteriniam maitinimui;jei netoleruojamas, naudojamas parenterinis maitinimas: energiją sudaro gliukozė [2g/(kg.d)] ir vidutinės ilgos grandinės riebalų emulsija [1g/(kg.d) ], riebalai sudaro 35-50 proc. kalorijų;azoto šaltinį suteikia sudėtinės aminorūgštys, o dėl hepatinės encefalopatijos padidėja šakotos grandinės aminorūgščių dalis.
Parenterinės mitybos palaikymas sergant ūmine kataboline liga, komplikuota ūminiu inkstų nepakankamumu
Nebaltyminė energija Kcal/(kg.d) baltymas arba aminorūgštis g/(kg.d)
20–300,8–1,21,2–1,5 (kasdien dializuojami pacientai)
Reikalai, į kuriuos reikia atkreipti dėmesį: dažniausiai pirmenybė teikiama oraliniam arba enteriniam maitinimui;jei netoleruojama, taikomas parenterinis maitinimas: energiją sudaro gliukozė [3-5g/(kg.d)] ir riebalų emulsija [0.8~1.0g/(kg.d) )];sveikų žmonių nepakeičiamos aminorūgštys (tirozinas, argininas, cisteinas, serinas) šiuo metu tampa sąlyginai nepakeičiamomis aminorūgštimis.Reikia stebėti cukraus ir trigliceridų kiekį kraujyje.
4-2-4 lentelė Rekomenduojamas bendros parenterinės mitybos dienos kiekis
Energija 20–30 Kcal/(kg.d) [Vandens tiekimas 1–1,5 ml 1 Kcal/(kg.d)]
Gliukozė 2–4 g/(kg.d.) Riebalai 1–1,5 g/(kg.d.)
Azoto kiekis 0,1–0,25 g/(kg.d) Amino rūgštis 0,6–1,5 g/(kg.d)
Elektrolitai (vidutinis parenterinės mitybos poreikis suaugusiems) Natris 80-100mmol Kalis 60-150mmol Chloras 80-100mmol Kalcis 5-10mmol Magnis 8-12mmol Fosforas 10-30mmol
Riebaluose tirpūs vitaminai: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Vandenyje tirpūs vitaminai: B13mgB23.6mgB64mgB125ug
Pantoteno rūgštis 15mg Niacinamidas 40mg Folio rūgštis 400ugC 100mg
Mikroelementai: varis 0,3 mg jodas 131 ug cinkas 3,2 mg selenas 30-60 ug
Molibdenas 19 g manganas 0,2–0,3 mg chromas 10–20 mg geležies 1,2 mg

 


Paskelbimo laikas: 2022-08-19